אני מאשר/ת כי הפרטים שמסרתי בטופס זה הם נכונים ומלאים. ידוע לי כי עמותת מגן לחיים או מי מטעמה יאספו, יעבדו וישמרו את המידע שמסרתי, לרבות צילומי תעודות הזהות, אך ורק לצורך מתן השירות המקצועי שביקשתי — עריכת ייפוי כוח מתמשך. המידע ייעשה בו שימוש בכפוף לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א–1981, ולכללי האתיקה של לשכת עורכי הדין. המידע יישמר במערכות מאובטחות, וגישה אליו תינתן לגורמים המוסמכים מטעם העמותה בלבד, על בסיס הצורך לדעת. ידוע לי כי אני זכאי/ת לעיין במידע שנאסף עליי, לתקנו או לבקש את מחיקתו, וזאת בכפוף להוראות החוק והנהלים החלים על שמירת מסמכים משפטיים.